您當前的位置：贛府廳發〔2022〕32號《江西省人民政府辦公廳關于促進醫?；鸱€健運行推動醫保事業高質量發展的意見》
江西省人民政府辦公廳關于促進醫?；鸱€健運行推動醫保事業高質量發展的意見
贛府廳發〔2022〕32號
各設區市人民政府，省政府各部門：
醫?；鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢”“救命錢”，基金穩健運行事關國家長治久安和群眾切身利益。為健全醫?；鸱€健運行機制，進一步推動全省醫保事業高質量發展，根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《中共江西省委江西省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》精神，結合我省實際，經省政府同意，提出如下意見。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神以及習近平總書記視察江西重要講話精神，堅持以人民健康為中心,緊扣省第十五次黨代會“五個一流、六個江西”工作要求，盡力而為，量力而行，加強基金運行管理，提高基金使用績效，堅決守住不發生系統性風險底線，推動醫保事業高質量發展。
到2025年，全省醫?；鹗杖胍幠Ｅc經濟社會發展水平更加適應，支出規模與群眾基本醫療需求更加適應，結余規模與醫保事業健康可持續發展更加適應，基本實現應保盡保、應收盡收。參保覆蓋率穩定在95%以上，個人衛生支出占衛生總費用的比重保持在27%左右，各設區市醫?；饘崿F當期收支平衡、略有結余，統籌基金累計結余可支付月數保持在6個月以上。
二、著力促進基金增收
（一）深入實施全民參保計劃。依法依規分類參保，職工基本醫療保險覆蓋用人單位及其職工,城鄉居民基本醫療保險覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。完善全省參?；A數據庫，加強部門間數據共享，摸清參保底數，精準定位“未參保”“斷保”人員。支持新就業形態群體便捷參保。根據各設區市常住人口、就業人口等指標，科學合理確定參保擴面、基金征繳年度目標，并納入地方政府年度目標考核。（責任單位：省醫保局、省教育廳、省公安廳、省民政廳、省財政廳、省人力資源社會保障廳、省市場監管局、省鄉村振興局、省殘聯、省信息中心、省稅務局，各設區市人民政府）
（二）全面提升參保質量。鼓勵引導靈活就業人員、個體工商戶按規定參加職工基本醫療保險，逐步提高職工基本醫療保險參保覆蓋面。積極開展醫保參保數據清查工作，核準有效信息、剔除重復參保。（責任單位：省醫保局、省財政廳、省稅務局，各設區市人民政府）
（三）加快推進征繳模式改革。加強醫療保險費征繳管理，優化繳費方式，拓展繳費渠道，按照國家統一部署，積極推進醫療保險費征繳模式改革，在2024年前全面實現繳費人員向稅務部門自行申報繳納醫療保險費。（責任單位：省稅務局、省財政廳、省醫保局、人行南昌中心支行）
（四）積極拓寬收入來源。建立合理籌資繳費模式，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，探索建立城鄉居民基本醫療保險繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優化個人繳費和政府補助結構。嚴格執行國家確定的職工醫療保險基準費率制度，規范繳費基數政策，合理確定費率，實行動態調整。優化營商環境，做大做強企業，推動醫?；鹗罩б幠?、企業繳費水平和持續經營能力動態平衡。采取協議利率等多種形式提高基金收益，實現基金保值增值。（責任單位：省醫保局、省發展改革委、省財政廳、省稅務局，各設區市人民政府）
三、有效推動基金節流
（五）嚴格執行醫保待遇政策。全面落實國家醫療保障待遇清單制度，全面清理醫保待遇清單外政策，政策范圍外個人自費費用不得納入基金支付范圍。健全門診統籌制度，改革職工基本醫療保險個人賬戶，穩步推進職工基本醫療保險普通門診統籌，完善統一門診特殊慢性病保障制度。完善居民基本醫療保險普通門診統籌制度，深化高血壓、糖尿病門診用藥保障機制，城鄉居民醫保住院政策范圍內報銷比例穩定在70%左右。完善生育保險政策，做好生育保險生育醫療費用、生育津貼待遇保障。（責任部門：省醫保局、省財政廳）
（六）推進藥品醫用耗材集中帶量采購制度改革。全面執行國家集采中選結果，牽頭組建省際聯盟開展集采，積極參加外省聯盟集采，不斷擴大集采品種范圍，推動集采“江西模式”更加成熟定型。建設招標、采購、交易、結算、監督一體化的省級醫藥集中帶量采購平臺，推進公立醫療機構所需藥品醫用耗材在省級平臺“應采盡采”，鼓勵民營醫保定點醫藥機構自愿參與，落實藥品醫用耗材集中帶量采購醫保資金結余留用政策。對集采品種實行醫?；鹋c醫藥企業直接結算，進一步推進和規范直接結算模式。（責任部門：省醫保局、省財政廳、省衛生健康委、省藥品監管局）
（七）完善醫療服務價格形成機制。建立靈敏有度的醫療服務價格動態調整機制，定期開展調價評估。健全醫療服務價格項目進入和退出機制，常態化受理審核新增醫療服務價格項目。建立藥品價格和招采信用評價制度，完善價格函詢、約談等制度。規范公立醫療機構醫療服務價格行為，對非公立醫療機構醫療服務價格實行市場調節，指導非公立醫療機構按照公平合法和誠實信用的原則合理制定醫療服務價格。指導贛州市開展醫療服務價格改革試點，努力形成可復制、可推廣的改革經驗。（責任部門：省醫保局、省財政廳、省衛生健康委、省市場監管局，贛州市人民政府）
（八）優化醫保支付機制。加強醫保定點機構管理，建立有效管用的約束激勵機制，引導醫療機構主動控制醫藥成本。加強醫保目錄管理，按國家規定權限，健全醫保目錄動態調整機制。嚴控醫保目錄外不合理費用增長。建立門診特殊慢性病病種目錄庫，規范統一全省門診特殊慢性病病種、待遇標準及準入退出機制。加強醫保支付方式改革，探索緊密型縣域醫共體總額付費，加強監督考核，結余留用、合理超支分擔，促進區域或醫聯體內合理就醫。鼓勵各設區市結合實際，選擇適合本地的按病種（病組）付費為主的多元復合式醫保支付方式。（責任部門：省醫保局、省衛生健康委、省財政廳，各設區市人民政府）
（九）規范醫療服務行為。加強醫療機構管理，規范醫療機構和醫務人員診療行為，有效控制過度醫療行為，嚴格控制醫療費用不合理增長。健全分級診療制度，嚴格落實基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動要求，推進經濟合理有效診療，合理控制患者住院、異地轉診、門診特殊慢性病、醫保目錄外費用占比，及時優化管理措施，實現公共衛生服務和醫療服務有效對接，杜絕醫?；鹄速M。提升基層醫療服務水平和能力，推動基層醫療衛生機構功能提升與建設優化，不斷拓展鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心功能，加強醫護人員和其他衛生技術人員配置。規范家庭醫生、醫聯體醫共體建設，嚴格落實家庭醫生績效評價考核制度，發揮好家庭醫生守門人作用。建立健全醫保部門對定點醫療機構履行醫保協議情況的年度績效考核機制。(責任單位：省衛生健康委、省醫保局）
四、全面優化基金管理
（十）優化基金預算績效管理?？茖W編制醫?；鹗罩ьA算，不斷提升預算編制的科學性、精準性。嚴格執行基金預算，在執行中因特殊情況需進行預算調整的，應按《預算法》等規定程序進行預算調整，完善基金缺口分擔機制。促進預算與績效管理融合，建立全過程預算績效管理體系，提高績效目標編制、績效監控和績效評價質效，強化結果應用，有序推進績效監控、績效評價結果與專項資金分配掛鉤，發揮績效考核激勵作用。強化財政、審計部門對醫?；痤A算執行、績效管理情況的監督。（責任單位：省醫保局、省財政廳、省審計廳、省稅務局，各設區市人民政府）
（十一）優化基金風險預警。依托全省醫保信息平臺，健全醫保運行風險評估、預警和監測機制，堅持醫?；?ldquo;以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實行“紅黃綠”三色預警，對各設區市基金當期結余、累計結余等關鍵性指標設置合理運行區間。開展醫?；鹬虚L期運行分析，促進基金中長期收支平衡。（責任單位：省醫保局、省財政廳，各設區市人民政府）
（十二）優化基金監管。深化醫?；鸨O管制度體系改革，健全行政監管、經辦稽核、基金監測“三位一體”監管格局，實現事前、事中、事后全流程監管。完善綜合協同監管機制，健全醫保聯席會議制度，促進部門間線索互移、處置結果互通。加強醫?；鹗褂帽O督管理能力建設，依托鄉鎮（街道）等基層管理力量推行網格化監管，有序消除鄉、鎮及以下監管盲點。探索建立第三方力量駐院巡查制度。壓實定點醫療機構主體責任，將醫?；鹗褂们闆r納入公立醫院綜合改革效果評價范圍。（責任部門：省醫保局、省公安廳、省財政廳、省衛生健康委、省市場監管局，各設區市人民政府）
五、積極推進省級統籌
（十三）統一醫保制度。完善全省規范統一的基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障制度。職工和城鄉居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金專戶管理。發展多層次醫保體系，加快商業健康保險發展，發揮商業健康保險在減輕群眾醫療費用負擔上的積極作用，提高保障水平和服務能力。各設區市可結合實際，支持普惠性商業健康保險發展，并與基本醫保、大病保險、醫療救助制度相銜接。引導和鼓勵社會慈善捐贈，支持職工醫療互助有序發展。（責任部門：省醫保局、江西銀保監局、省民政廳、省財政廳、省鄉村振興局、省總工會、省紅十字會，各設區市人民政府）
（十四）統一醫保經辦服務。加快省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）五級醫保經辦管理服務體系建設，將醫保經辦服務事項納入基層政務服務網點服務范圍，合理配置經辦服務人員，強化運行經費保障，通過購買服務等方式，支持鄉村兩級經辦服務力量，積極依托鄉村兩級基層衛生機構和銀行網點布局優勢，大力推廣“小贛事”經辦事項，通過幫代辦便民服務全力打通醫保便民服務“最后一公里”。持續推進醫保經辦領域行風建設，在“十四五”期間實現縣（區）以上醫保服務標準化窗口全覆蓋，推進醫保服務示范點建設，提升醫保服務精細化、標準化和規范化水平。（責任部門：省醫保局、省政務服務辦、省財政廳，各設區市人民政府）
（十五）統一醫保信息化建設。提升標準化信息化水平，加大醫保信息化建設投入，深化醫保電子憑證和醫保移動支付推廣應用，優化完善全省醫保信息平臺，強化醫保數字化供給能力。積極發展互聯網醫院、遠程醫療、在線診療等服務，健全完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付配套政策。推進智慧醫保“村村通”工程，實現農村地區醫保服務普及。推動醫保經辦數字化轉型，優化醫保在線服務功能，實現醫保數據在系統內有序共享。加快推進醫保公共服務的規范統一，普及“互聯網+”醫保服務模式。提升醫保數據分析應用能力，探索利用區塊鏈等新技術，推進電子處方流轉和醫保關系轉移接續順暢便利。（責任部門：省醫保局、省發展改革委、省衛生健康委、省信息中心，各設區市人民政府）
（十六）加快謀劃省級調劑金制度。做實市級統籌，全面實現市級統籌“六統一”和“五項工作機制”。按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，研究出臺《江西省醫療保障基金省級調劑金管理辦法》，建立調劑金模式的醫療保險省級統籌制度。（責任單位：省醫保局、省財政廳，各設區市人民政府）
六、保障措施
（十七）加強組織領導。充分發揮省深化醫療保障制度改革領導小組機制作用，將醫?；鸹I集運行、監督管理等工作納入領導小組年度工作要點進行常態化調度。各地、各級醫保部門要切實擔負起促進醫?；鸱€健運行主體責任，加大經費、人員保障力度。各有關單位根據職責分工，密切協作配合，抓好貫徹落實。（責任部門：省深化醫療保障制度改革領導小組成員單位，各設區市人民政府）
（十八）加強監督考核。建立設區市醫?；疬\行情況定期通報、提醒約談機制，定期對各設區市基金運行情況進行分析，對存在突出風險的予以通報并約談當地政府以及有關部門負責同志。將各設區市醫?；疬\行情況納入全省高質量考核重要內容，推動責任壓力逐級傳導，確保各項任務落地落實。（責任部門：省醫保局，各設區市人民政府）
（十九）加強宣傳引導。利用電視、網絡等各類媒體以及經辦機構等平臺，加大醫保政策及相關法律法規宣傳解讀力度，提高群眾參與度和知曉率。持續曝光欺詐騙取醫?；鸬湫桶咐?，嚴格落實舉報獎勵政策，引導機構和個人增強法治意識，自覺維護基金安全。及時總結、推廣各地先進經驗和有效做法，形成全省上下共同促進醫?；鸱€健運行、推動醫保事業高質量發展的濃厚氛圍。（責任部門：省醫保局、省委宣傳部、省稅務局）
江西省人民政府辦公廳
2022年8月30日
掃描二維碼 關注我們
打印
關閉